Vademecum del paziente in trattamento con anticoagulanti orali
NOTE GENERALI
L'uso di farmaci anticoagulanti richiede, da parte del paziente, la
conoscenza, sia pure elementare, dell'azione del farmaco ed i suoi
possibili effetti indesiderati; in Italia sono attualmente disponibili
la warfarina (Coumadin 5 mg) e l'acenocumarolo (Sintrom 4 mg).
Gli anticoagulanti orali hanno la proprietà di rendere
inefficaci, a livello del fegato, i fattori della coagulazione
diminuendo in tal modo il rischio di formazione di trombi nel cuore,
nelle arterie e nelle vene. D'altra parte, se l'aver reso inefficaci
tali fattori con la somministrazione del Coumadin o del Sintrom
rappresenta un vantaggio, ciò espone il paziente al rischio di
emorragia, cosicché sono necessari i controlli di
laboratorio per mantenere il sangue "fluido" a sufficienza (per
evitare la tromboembolia), ma non troppo (per evitare l'emorragia).
TROMBOEMBOLIE
Le tromboembolie sono molto rare quando il trattamento anticoagulante
viene condotto in modo corretto, ad ogni modo la perdita
improvvisa di forza ad un arto, oppure la improvvisa
capacità di parlare anche per un breve periodo, oppure la
perdita improvvisa della vista da un occhio, sono situazioni
compatibili con una embolia cerebrale. Un dolore acuto ad un arto,
soprattutto se l'arto in questione diventa freddo e pallido, può
essere un indizio di embolia arteriosa periferica.
Ne caso invece di "formicolio" o comunque di alterata
sensibilità del tatto ad un arto, con possibilità di
movimento dello stesso e con forza conservata, verosimilmente non si
deve pensare ad una tromboembolia.
Nei pazienti anticoagulati per una precedente embolia polmonare o per
trombosi venose agli arti inferiori, un nuovo episodio embolico si
può manifestare come una improvvisa "mancanza di respiro"
oppure con un "gonfiore" ad un arto inferiore.
EMORRAGIE
Anche gli episodi emorragici gravi sono molto rari se la terapia
anticoagulante viene condotta in maniera corretta.
Il paziente in trattamento con anticoagulanti deve saper riconoscere
alcuni tipi di emorragie quali quella gastrointestinale che si
può manifestare con feci nere come i fondi di caffè,
oppure quella urinaria che si manifesta con urine rosse.
Le emorragie minori sono facilmente riconoscibili e saranno descritte
nelle pagine seguenti.
CONTROLLO DI LABORATORIO
Il controllo di laboratorio (tempo di protrombina o di Quick) va
eseguito circa una volta al mese se i valori del test si mantengono
entro l'intervallo terapeutico consigliato, mentre esso
sarà più frequente in caso di variazioni posologiche del
farmaco o di complicanze o di ampie variazioni da un test all'altro.
Si consiglia di eseguire il controllo sempre presso lo stesso
laboratorio allo scopo di rendere minima la differenza dei risultati
dovuti all'impiego di metodiche e reagenti diversi.
Attualmente si raccomanda di esprimere il livello di anticoagulazione
in INR (International Normalized Ratio) che permette una espressione
univoca dei risultati, indipendentemente dal tipo di reagente usato,
grazie all'introduzione di uno standard di riferimento e di un fattore
di conversione.
Gli intervalli terapeutici ottimali raccomandati sono:
INR tra 3.0 e 4.5 per
i pazienti portatori di protesi valvolari cardiache meccaniche o per
malattie con aumentato rischio trombotico nel distretto arterioso,
compreso l'infarto miocardico.
INR tra 2.0 e 3.0 per
quelle malattie che comportano un aumentato rischio trombotico nel
distretto venoso (es. trombosi venosa profonda, embolia polmonare).
Naturalmente esistono delle situazioni cliniche per cui questi
intervalli terapeutici devono essere modificati a seconda del giudizio
del medico.
DOSAGGIO DEL FARMACO ANTICOAGULANTE
I farmaci anticoagulanti orali più usati nel nostro Paese sono
la warfarina sodica (Coumadin) e l'acenocumarolo (Sintrom) che sono
disponibili in commercio in compresse, rispettivamente da 5 e 4 mg.
Purtroppo, la diversa sensibilità individuale a queste sostanze
richiede dosaggi variabili da ¼ di compressa al giorno fino
a 3 compresse al giorno e oltre.
Poiché questi farmaci agiscono scoagulando il sangue, in caso di
tempo di protrombina eccessivamente prolungato (INR superiore a
5.0 o attività inferiore al 20%) il loro dosaggio dovrà
essere ridotto.
In genere la riduzione e di ¼ di compressa (es. se
il dosaggio è 1 compressa al giorno, si può ridurre a
¾). Il contrario avverrà se l'anticoagulazione è
insufficiente (INR inferiore a 2 o attività superiore al 50%);
l'aumento è sempre di ¼ di compressa.
Queste elementari nozioni non devono autorizzare il paziente
all'autocontrollo della terapia; infatti sono molteplici le
considerazioni da fare per poter variare la terapia "caso per caso".
Al medico spetta abitualmente questa
decisione.
Nel servizio di prevenzione e terapia della trombosi
dell'Università di Padova la dose giornaliera del farmaco
anticoagulante viene riportata su una apposita scheda calendario.
Il paziente viene invitato a barrare la posologia indicata giorno per
giorno per poi riportare la scheda, al controllo successivo,
compilata nella sua parte inferiore, dove vengono raccolte le
informazioni necessarie a variare o mantenere la posologia del farmaco
ed a prendere eventualmente altre decisioni cliniche specifiche.
Questo aiuta il paziente a ricordarsi di assumere giornalmente il
farmaco alla dose prescritta evitando così i rischi legati ad
una terapia anticoagulante non adeguata.
La scheda, nella sua parte superiore riporta le generalità del
paziente, il nome del medico curante, il motivo del trattamento, la
data del controllo, il risultato espresso in INR e la data del
successivo controllo.
NOTE PRATICHE DI COMPORTAMENTO PER IL PAZIENTE
La dose di anticoagulante prescritta va assunta prima del pasto serale
o comunque sempre alla stessa ora e in unica dose. In caso di
dimenticanza non va raddoppiata la dose il giorno successivo.
DAL DENTISTA...
Prima o poi capita a tutti di dover affrontare la poltrona del
dentista; anche per il paziente in trattamento anticoagulante
orale non esistono particolari problemi, purché vengano
osservate alcune semplici precauzioni.
Innanzitutto informate il vostro medico del trattamento anticoagulante
che state facendo e di tutti gli altri farmaci eventualmente presi.
Nella maggior parte delle estrazioni dentarie il grado di
anticoagulazione può essere mantenuto nell'intervallo
terapeutico usuale senza rischi eccessivi di emorragia; spetta al
dentista effettuare una adeguata emostasi locale mediante compressione
o una sutura accurata della ferita.
Un provvedimento utile potrebbe essere quello di fare sciacqui con un
farmaco antifibrinolitico (ac. epsilon-aminocaproico: Caprolisin o
ac. tranexamico: Tranex) subito dopo l'estrazione dentaria.
Nei casi a maggior rischio di emorragia sarà utile controllare
l'INR il giorno prima del programmato intervento e sarà quindi
il medico a decidere se, e di quanto ridurre la dose di farmaco
anticoagulante, che verrà riassunto, al dosaggio abituale, il
giorno stesso dell'intervento o il giorno successivo.
ATTENZIONE: RICORDARSI DI ESEGUIRE LA
PROFILASSI CONTRO L'ENDOCARDITE INFETTIVA NEI CASI INDICATI E
SECONDO LE MODALITÀ PRESCRITTE.
(vedi appunti riservati al medico curante).
A TAVOLA...
Non è necessario seguire alcuna regola dietetica per la terapia
anticoagulante anzi, sarebbe ideale mangiare un po' di tutto in modo
equilibrato. Le verdure a foglia larga, i cavoli sono ricche di
vitamina K (che riduce l'effetto del farmaco anticoagulante), ma
non per questo devono essere abolite dalla dieta, esse dovranno infatti
far parte della dieta in modo costante così da mantenere nel
giusto equilibrio l'azione anticoagulante del farmaco. Tuttavia se il
paziente non dovesse raggiungere una soddisfacente
stabilità del livello di anticoagulazione il Centro potrà
fornire una tabella dei cibi il cui contenuto in vitamina K è
noto.
Se un paziente segue una dieta specifica per altre malattie (per es.
diabete, ipercolesterolemia, obesità, ecc.) questa non
interferisce con la terapia anticoagulante e resterà
pertanto invariata.
Le bevande alcoliche dovranno essere assunte sempre con moderazione (un
bicchiere di vino a pasto o meno) dato che influenzano il trattamento
anticoagulante.
COSA FARE IN CASO DI...
FERITE
Le piccole ferite superficiali non rappresentano un grande problema per
il paziente anticoagulato, infatti l'emorragia potrà essere
arrestata esercitando una pressione sulla ferita con una garza pulita o
altro per qualche minuto. Non è consigliabile l'impiego di
polveri o pomate emostatiche in quanto, oltre a non essere di alcun
vantaggio, possono ritardare la cicatrizzazione della ferita; se
questa è di dimensioni maggiori e non è sufficiente
la semplice compressione, si consiglia una fasciatura stretta ed il
ricorso al medico curante o al Pronto Soccorso.
SANGUE DALLE GENGIVE (gengivorragia)
È una evenienza molto frequente, ma quasi mai pericolosa.
Si verifica abitualmente durante la pulizia dei denti, ma
può essere scoperta, al risveglio, come una chiazza di
sangue sul cuscino senza cause apparenti.
L'emorragia delle gengive può essere causata da una eccessiva
anticoagulazione, ma più frequentemente essa è dovuta ad
una patologia dei denti o ad una infiammazione delle gengive.
Pertanto sarà utile eseguire un INR per il controllo della
terapia anticoagulante ed eventualmente consultare un medico
odontoiatra per un controllo della cavità orale.
SANGUE DAL NASO (epistassi)
L'epistassi è abbastanza frequente, ma quasi mai pericolosa.
Le cause principali sono:
· la rinite acuta (raffreddore)
· l'ipertensione arteriosa
· un grado eccessivo di anticoagulazione
Come prima cosa occorre porsi seduti con il capo leggermente reclinati
in avanti e comprimere la radice del naso (subito al di sotto della
piramide ossea) in modo continui per 5-10 minuti o più.
Qualora tali manovre non avessero successo, sarà utile ricorrere
all'intervento del medico il quale disporrà per il tamponamento
nasale.
Inoltre sarà utile consultare uno specialista ORL per ricercare
eventuali alterazioni della mucosa nasale.
URINE ROSSE (ematuria)
È forse la più frequente complicanza della terapia
anticoagulante e non costituisce mai un grave problema. Potrebbe
esserne causa o un INR troppo elevato, per cui sarà utile
ridurre il dosaggio dell'anticoagulante e consultare un medico, o una
infezione della vescica (cistite), per cui sarà utile eseguire
un esame delle urine con urocultura al fine di identificare eventuali
batteri patogeni.
Esistono molte altre cause di ematuria che vengono ricercate dal medico
sulla base della sintomatologia e degli eventuali esami strumentali;
nella maggioranza dei casi si tratterà solo di verificare di
livello di anticoagulazione ed eventualmente di correggerlo se
fuori dal "range".
MACCHIE SCURE SULLA PELLE (ecchimosi)
Compaiono frequentemente in seguito a traumi, anche piccoli, in
qualsiasi parte del corpo, ma possono manifestarsi spontaneamente,
senza alcuna causa apparente, precedute o no da un leggero
"pizzicore" sulla zona interessata.
Sarà opportuno controllare il livello di anticoagulazione
mediante INR e consultare il medico se necessario.
MESTRUAZIONI ABBONDANTI
Nelle donne in età fertile le mestruazioni possono durare
più a lungo o essere più abbondanti; ciò
può essere dovuto al farmaco anticoagulante e va pertanto
consultato il medico sull'opportunità o meno di ridurre
l'assunzione del farmaco nel periodo mestruale.
INIEZIONI INTRAMUSCOLARI
L'iniezione intramuscolare provoca un trauma che, per quanto di piccole
dimensioni, espone al rischio di ematomi nella zona interessata
(soprattutto ai glutei). Pertanto, raccomandiamo di limitare la terapia
intramuscolare ai casi strettamente necessari, e di applicare una borsa
di ghiaccio sul punto dell'iniezione 5 minuti prima e 5 minuti dopo
l'iniezione stessa.
ALCUNE INFORMAZIONI SU...
CONTRACCETTIVI ORALI (pillola)
L'uso di farmaci che provocano la soppressione ormonale
dell'ovulazione, a scopo anticoncezionale o terapeutico, espone la
donna ad un maggiore rischio di malattie cardiovascolari, in
particolare quelle tromboemboliche.
Sebbene l'entrata in commercio di prodotti a basso dosaggio estrogenico
abbia sensibilmente ridotto l'incidenza di tali fenomeni, il
contraccettivo orale rimane CONTROINDICATO
nelle pazienti che eseguono un trattamento anticoagulante.
La prevenzione del concepimento nelle pazienti in profilassi
anticoagulante orale dovrà quindi indirizzarsi verso l'uso di
metodi meccanici e/o di barriera e, per una eventuale programmazione di
gravidanza, dovrà essere consultato preventivamente un
cardiologo.
DOLORE E FARMACI ANTIDOLORIFICI
Il dolore osteoarticolare è il sintomo più frequente di
una grande varietà di malattie che interessano lo scheletro e le
sue articolazioni. Per questo motivo è sempre utile rivolgersi
ad un medico in caso di comparsa di questo sintomo per non rischiare di
attribuire qualsiasi "dolore osseo" ad artrosi.
D'altra parte è pur vero che in ogni famiglia esiste almeno una
confezione di un farmaco antiinfiammatorio di primo impiego in
caso di comparsa di "dolore osteoarticolare" ed è pertanto
necessario che il paziente in terapia anticoagulante sappia che
può essere pericoloso assumere qualsiasi farmaco che contenga
"Aspirina" (ac. acetilsalicilico) e molti altri antiinfiammatori.
Se la sintomatologia dolorosa non è sopportabile si può
ricorrere a terapie fisiche idonee (es. ginnastica, radarterapia,
ultrasuoni) oppure si possono assumere, previo consiglio del medico,
alcuni farmaci antiinfiammatori che hanno dimostrato di non interferire
significativamente con la terapia anticoagulante. Questi farmaci
possono essere usati in caso di comune "mal di testa" e quando il
paziente soffra periodicamente di cefalea o emicrania già
diagnosticate da un neurologo.
In caso di "mal di testa" insolito, soprattutto se il paziente non ha
mai avuto questo sintomo, è bene avvisare tempestivamente un
medico.
(Un elenco di farmaci che non interferiscono significativamente con gli
anticoagulanti orali si trova nella seconda parte del vademecum
riservata al medico curante)
VACCINAZIONI
I pazienti in trattamento con anticoagulanti orali possono eseguire
regolarmente la vaccinazione antiinfluenzale nei periodi previsti dal
Ministero della Sanità poiché il vaccino antiinfluenzale
non ha dimostrato di interferire significativamente con
l'attività anticoagulante dei dicumarolici. Si ricorda che,
dovendo somministrare il vaccino per via intramuscolare, è
prudente una applicazione di ghiaccio qualche minuto prima sul punto
dell'iniezione.
Altri tipi di vaccinazione, come ad esempio quella antitetanica,
possono essere eseguite sempre sotto controllo medico.
VACANZE
In vacanza dovranno essere rispettate alcune norme fondamentali:
- Prima di partire fare un controllo del proprio stato di salute e
controllare il tempo di protrombina.
- Assicurarsi che la scorta di compresse anticoagulante sia
sufficiente per tutta la durata della vacanza.
- Portare con sé del materiale di pronto soccorso per
piccole ferite, punture di insetti, scottature ecc. (chiedere consiglio
al medico).
- Controllare la validità della vaccinazione antitetanica.
- Scegliere possibilmente una località dove sia reperibile
facilmente un medico o vi sia un posto di Pronto Soccorso.
- Portare con sé i documenti sanitari essenziali
perché sia facilmente riconoscibile lo stato di paziente in
trattamento anticoagulante.
- Sono consentiti i viaggi con aerei a cabina pressurizzata
IN MONTAGNA
- Evitare altitudini oltre i 1000-1500 metri ( per i pazienti
anticoagulati e cardiopatici).
- Evitare gli sport pericolosi: sci da discesa, alpinismo,
deltaplano, ecc.
AL MARE
- Evitare la pesca subacquea e le immersioni in genere.
- Non sostare troppo a lungo al sole ed evitare le ore più
calde in spiaggia.
- Evitare il clima eccessivamente caldo umido per un lungo periodo;
ciò potrebbe aumentare l'attività degli anticoagulanti.
*****
In ogni caso va ricordato che tutte le accortezze usate abitualmente
per quanto riguarda cibi, bevande, assunzione di farmaci, ore di
sonno, ecc. valgono anche in vacanza!
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PRINCIPALI FARMACI CHE NON INTERFERISCONO SIGNIFICATIVAMENTE
SULL'ATTIVITÀ DEI DICUMAROLICI
- ANTIARITMICI: disopiramide, flecainide, lidocaina, atropina
- BETA-BLOCCANTI: atenololo, pindololo
- CALCIO-ANTAGONISTI: verapamile, diltiazem, nifedipina
- DIURETICI: furosemide, tiazidici, bumetanide
- ANTIPIASTRINICI: dipiridamolo, picotamide
- ANALGESICI, ANTIPIRETICI: noramidopirina, paracetamolo
- FANS: ibuprofene, naprossene, fenbufene
- ANTIBIOTICI: penicilline, aminoglucosidi, enoxacina, paromomicina
- ANTIACIDI, ANTIULCERA: idrossido di Mg e Al, ranitidina,
nizatidina, carbenoxolone.
- ANTIDIABETICI: metformina
- PSICOFARMACI: benzodiazepine, antidepressivi triciclici, sodio
valproato, etosuccimide
- IPOLIPEMIZZANTI: pravastatina, benfluorex, colestipol
- ANTIMICOTICI: nessuno
- ALTRI VARI: adrenalina, aminofillina, corticosteroidi,
corticotropina, digossina, idralazina, metadone, metildopa, morfina,
pentazocina, pentossifillina, prazosin, progesterone, salbutamolo,
tapazole, terbutalina, vaccino antiinfluenzale, vit. C